Вспомогательные репродуктивные технологии ВРТ: современные проблемы и перспективы

Дополнительная профессиональная программа повышения квалификации, 36 часов, заочная, с применением дистанционных образовательных технологий и электронного обучения Вспомогательные репродуктивные технологии

1. Общие положения учебной программы ВРТ

Вспомогательные репродуктивные курсы ВРТ – дополнительная профессиональная образовательная программа повышения квалификации врачей «Вспомогательные репродуктивные технологии современные проблемы и перспективы» (далее – Программа) разработана в соответствии с Приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 1 июля 2013 г. № 499 «Об утверждении порядка организации и осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам», Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 августа 2012 г. N 66н «Об утверждении порядка и сроков совершенствования медицинскими работниками и фармацевтическими работниками профессиональных знаний и навыков путем обучения по дополнительным профессиональным образовательным программам в образовательных и научных организациях».

Программа вспомогательные репродуктивные курсы ВРТ является учебно-методическим нормативным документом, регламентирующим содержание, организационно-методические формы и трудоемкость обучения.

2. Актуальность программы Вспомогательные репродуктивные технологии курсы ВРТ

Бесплодие в настоящее время представляет собой не только медицинскую, но и социальную проблему. Частота бесплодия в России достигает 15%. При этом до 50% супружеских пар с данной проблемой имеют в качестве причины бесплодия мужской фактор. Бесплодие у мужчин может являться осложнением эндокринных заболеваний, таких как гипогонадизм, гиперпролактинемия, сахарный диабет и ожирение. Развитие этого патологического состояния требует назначения специфической терапии, так как мужское бесплодие при эндокринопатиях является непрерывно прогрессирующим заболеванием, негативно влияющее как на качество жизни мужчины, так и на демографическую ситуацию. В рамках повышения квалификации по Программе Вспомогательные репродуктивные курсы ВРТ врачи освоят последние достижения в области диагностики и лечения мужского и женского бесплодия. Программа включает методы дифференциальной диагностики различных видов бесплодия, а так же алгоритмы выбора индивидуализированной терапии. Акцент сделан на формах бесплодия, встречающихся при разных эндокринопатиях. Эндокринопатии существенно отягощают течение программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и последующую  беременность в силу низкого качества гамет, а так же могут приводить к развитию патологии у будущего ребенка. В настоящее время планирование беременности в паре с использованием методов Вспомогательные репродуктивные курсы ВРТ, в том числе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), следует рекомендовать после достижения компенсации основного заболевания для оптимизации исходов лечения и снижения рисков для наступления беременности. Более того, учитывая генетическую природу ряда эндокринопатий, таких как врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН), моногенные формы сахарного диабета и ряд других, использование методов преимплантационной генетической диагностики в рамках программ экстракорпорального оплодотворения позволяет минимизировать риски передачи этих заболеваний в поколениях.

Программа включает методы дифференциальной диагностики эндокринных факторов бесплодия, особенности выбора терапии эндокринопатий с учетом планируемой беременности в паре и используемых методов ВРТ.

3. Форма обучения

Заочная с применением дистанционных образовательных технологий и электронного обучения. Освоение программы Вспомогательные репродуктивные курсы ВРТ обеспечено набором мультимедийных презентаций по темам программы, нормативно-правовыми документами, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по диагностике и лечению бесплодия, Рекомендациями по вспомогательным репродуктивным технологиям и искусственной инсеминации, набором методических материалов, контрольными заданиями для оценки достижения результатов обучения.

Срок обучения – 36 академических часов

4. Цель и задачи обучения по программе Вспомогательные репродуктивные курсы ВРТ

Целью дополнительной профессиональной образовательной программы «Вспомогательные репродуктивные технологии: современные проблемы и перспективы» является совершенствование теоретических знаний и практических навыков в области ведения пациентов с бесплодием, совершенствование теоретических знаний и практических навыков в области диагностики и лечения женского и мужского бесплодия, необходимых для профессиональной деятельности, и повышение профессионального уровня в рамках имеющейся квалификации.

Задачи подготовки по Вспомогательные репродуктивные курсы ВРТ: совершенствование у слушателей имеющихся и получение новых компетенций по вспомогательным репродуктивным технологиям.

Фомы контроля полученных знаний: экзамен в виде тестирования и решение ситуационных задач. Приводятся примеры тестовых заданий и ситуационных задач.

В Программу Вспомогательные репродуктивные курсы ВРТ включены планируемые результаты обучения. Планируемые результаты обучения направлены на совершенствование профессиональных компетенций врача, его профессиональных знаний, умений, навыков.

5. Учебный план программы Вспомогательные репродуктивные технологии

№ п/п

Разделы дисциплины

Лекции

(в АЧ)

 

Самостоятельные

занятия

(в АЧ)

Всего

Формы контроля

1

Модуль 1. Нормативные документы применения Вспомогательные репродуктивные курсы ВРТ

4

2

6

 

2

Модуль 2. Бесплодный брак

4

2

6

 

3

Модуль 3. Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)  классические

4

2

6

Зачет

4

Модуль 4. Классические и инновационные методы ЭКО

4

2

6

Зачет

5

Модуль 5. Проблемы донорства яйцеклетки и эмбриона

4

2

6

 

6

Модуль 6. Осложнения ВРТ и оценка последствий экстракорпорального оплодотворения

4

 

4

Зачет

7

Итоговый контроль по учебному циклу Вспомогательные репродуктивные курсы ВРТ

0

0

2

Экзамен

 

Всего

8

24

36

 

 

6. Нормативно-правовое обеспечение программы Вспомогательные репродуктивные курсы ВРТ

В России применение вспомогательных репродуктивных технологий регламентируется: Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации (глава 6, статья 55),

Приказом Минздрава России от 2 октября 2019 г. N 824н «Об утверждении порядка организации оказания высокотехнологичной помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения»

Приказом Минздрава России от 30.10.2012 N 556н (ред. от 01.02.2018) “Об утверждении стандарта медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий”

Письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 марта 2019 г. N 15-4/И/2-1913 о направлении для использования в работе клинических рекомендаций (протоколов лечения) “Женское бесплодие (современные подходы к диагностике и лечению)”, разработанные в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”, взамен одноименных клинических рекомендаций, направленных в субъекты Российской Федерации письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 февраля 2019 г. N 15-4/И/2-1218

Приказом Минобрнауки России от 25.08.2014 N 1043 “Об утверждении федерального государственного образовательного стандарта высшего образования по специальности 31.08.01 Акушерство и гинекология (уровень подготовки кадров высшей квалификации)”

Приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 26 августа 2014 г. № 1114 «Об утверждении Федерального государственного образовательного стандарта высшего образования по специальности 31.08.71 Организация здравоохранения и общественное здоровье (уровень подготовки кадров высшей квалификации)» 

Письмом Минздрава России от 21.05.2020 N 15-4/И/2-6902 «Об оказании медицинской помощи в плановой форме при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий в условиях сложившейся эпидемиологической ситуации» (вместе с “Рекомендациями Российской Ассоциации Репродукции Человека (РАРЧ) по профилактике распространения новой коронавирусной инфекции SARS-CoV-2 при проведении программ ВРТ”)

Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 N 58 (ред. от 10.06.2016) “Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 “Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность” (вместе с “СанПиН 2.1.3.2630-10. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы…”): раздел: 10.12. Отделения экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), других вспомогательных репродуктивных технологий.

Клинические рекомендации (протоколы лечения) предназначенные, в частности, для врачей акушеров-гинекологов женских консультаций, акушерских стационаров, руководителей медорганизаций: Рекомендации по диагностике и лечению женского бесплодия: письмо Минздрава России от 15.02.2019 N 15-4/И/2-1218 «О направлении клинических рекомендаций “Женское бесплодие (современные подходы к диагностике и лечению)” (вместе с “Клиническими рекомендациями (протокол лечения)…”, утв. Российским обществом акушеров-гинекологов 28.12.2018, Российской ассоциацией репродукции человека 21.12.2018)

Рекомендации по вспомогательным репродуктивным технологиям и искусственной инсеминации 2019г.: письмо Минздрава России от 05.03.2019 N 15-4/И/2-1908 «О направлении клинических рекомендаций (протокола лечения) “Вспомогательные репродуктивные технологии и искусственная инсеминация” (вместе с “Клиническими рекомендациями (протоколом лечения)…”, утв. Российским обществом акушеров-гинекологов 28.12.2018, Российской ассоциацией репродукции человека 21.12.2018)

Процедура криоконсервации регулируется приказом Министерства здравоохранения РФ от 30 августа 2012 года № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» (далее — Приказ № 107н). В нем подробно изложено, кто имеет право на получение медицинской помощи с применением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), каковы этапы оказания помощи и порядок применения ВРТ. В статьях 40–53 Приказа № 107н регламентируется непосредственно процесс криоконсервации, включая забор тканей и их хранение.

Требование к слушателям по зачислению на цикл обучения вспомогательным репродуктивным технологиям.

Высшее медицинское образование по специальностям: «Лечебное дело», «Эндокринология», «Общая врачебная практика», «Терапия», «Акушерство и гинекология», «Урология», «Генетика».

7. Образовательные технологии по обучению Вспомогательные репродуктивные технологии ВРТ

Курс в ЦДПО “Перспектива” проводится с применением дистанционных образовательных технологий (ДОТ) и электронного обучения. Программа реализуется с применением материально-технической базы, обеспечивающей проведение всех видов занятий, предусмотренных учебным планом.

В процессе обучения применяются следующие образовательные технологии:

  1. Самостоятельное изучение слушателем электронного учебно-методического комплекса, включающего актуальную научно-клиническую информацию, законодательные требования к виду деятельности, видео-аудио контент, материалы научно-практических конференций.
  2. Использование электронной информационно-образовательной среды.
  3. Электронные ресурсы

Центр дополнительного профессионального образования “Перспектива” располагает собственной электронной библиотекой, включающей теоретическую и научно-методическую литературу. Для слушателей обеспечена возможность удаленного доступа к электронной информационно-образовательной среде, электронным каталогам и библиотекам в режиме 24/7.

8. Планируемые результаты обучения по программе Вспомогательные репродуктивные технологии

Характеристика профессиональных компетенций, подлежащих совершенствованию в результате освоения дополнительной профессиональной программы повышения квалификации:

ОПК-1 в сфере лечения супружеского бесплодия – комплексная программа обследования супружеской пары с бесплодием по современным протоколам (анамнез, объективное обследование, лабораторная диагностика, инструментальная диагностика); выбор оптимальной тактики ведения супружеской пары с бесплодием; выбор тактики лечения методами ВРТ, проведение процедуры переноса эмбрионов в программах ВРТ, ведение беременности после ВРТ.

ПК-1 Способность и готовность реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с пациентами и их родственниками.

ПК – 12 Способность и готовность определять согласно современным протоколам показания и противопоказания к назначению методов диагностики и хирургического лечения женского бесплодия:

– Гистероскопия – ведущий метод лечения при наличии внутриматочной патологии (полип эндометрия, гиперплазия эндометрия, внутриматочные синехии, пороки развития матки, миома матки, аденомиоз, эндометрит, рубец на матке после оперативных вмешательств (кесарево сечение, миомэктомия).

– Лапароскопия – заключительный метод комплексной оценки состояния органов малого таза и хирургический этап лечения. Показана во всех случаях хирургических показаний: подозрении на трубный фактор бесплодия, спайках в малом тазу, подозрение на эндометриоз, порок развития внутренних половых органов.

По современным проколам, повторные реконструктивно-пластические операции на маточных трубах для восстановления их проходимости и достижения беременности не показаны ввиду их неэффективности.

ПК – 12 – Согласно современным протоколам, способность и готовность консультировать супружеские пары по следующим положениям профилактики бесплодия:

– своевременное и эффективное лечение воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) и инфекций, передающихся половым путем (ИППП);

– защищенные половые контакты (использование презервативов) во избежание заражения ИППП;

– профилактика абортов;

– соблюдение правил личной гигиены;

– отсутствие вредных привычек;

– нормализация менструальной функции;

– нормализация ИМТ (индекс массы тела);

– регулярное посещение гинеколога (1 раз в год);

– исключение чрезмерных физических и психоэмоциональных нагрузок;

– нормализация половой функции (регулярная половая жизнь).

ПК – 18 – Способность и готовность анализировать и интерпретировать результаты современных лабораторных диагностических технологий (инфекционного скриннинга, микроскопического изучения мазка, оценки гормональных изменений, овуляторной функции, овариального резерва) для оптимального подбора конкретного метода вспомогательных репродуктивных технологий.

По современным протоколам лечения лабораторная диагностика обязательно включает инфекционный скрининг и оценку полученных результатов:

– Микроскопическое исследование мазка из цервикального канала и влагалища (срок годности исследования – 1 месяц).

– Молекулярно-биологическое исследование соскоба из цервикального канала на выявление генетического материала Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis (срок годности исследования – 1 год).

Оценка овуляторной функции одним их ниже указанных методов:

– Определение уровня прогестерона в крови (за 7 дней до менструации) (срок годности исследования – 1 год). Определение уровня прогестерона > 10 нг/мл может подтверждать факт произошедшей овуляции, хотя и не является достоверным признаком, поскольку секреция прогестерона имеет циклический характер и может изменяться до 7 раз с интервалом в 7 часов.

– Проведение мочевого теста на овуляцию.

Коммерческие мочевые наборы идентифицируют пик лютеинизирующего гормона ЛГ за 1 – 2 дня до овуляции и помогают определить период времени с максимальной вероятностью зачатия, соответствующий дню положительного теста и последующим двум дням;

результаты теста коррелируют с пиком ЛГ в сыворотке крови;

точность результатов может различаться между различными коммерческими тестами с получением ложноположительных и ложноотрицательных результатов

Оценка овариального резерва ООР:

ООР является обязательной у всех женщин, обращающихся по поводу бесплодия, и определяется с помощью ниже указанных методов.

– Определение уровня антимюллерова гормона (АМГ);

уровень АМГ < 1,2 нг/мл ассоциирован с высокой вероятностью “бедного” ответа яичников на стимуляцию, низким качеством эмбрионов и низкими шансами наступления беременности в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ);

уровень АМГ > 3,6 нг/мл связан с чрезмерным ответом яичников и риском развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) в программах ВРТ.

– Определение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в крови на 2 – 5 дни менструального цикла (срок годности исследования – 1 год):

уровень ФСГ >= 12 МЕ/л ассоциирован с плохим ответом на стимуляцию яичников и низкими шансами наступления беременности;

целесообразно одновременно исследовать уровень ФСГ и АМГ;

у женщин до 38 лет при оценке гормональных параметров овариального резерва внимание следует обращать как на уровень АМГ, так и на уровень ФСГ, у пациенток старше 38 лет более значимым показателем является базальная концентрация ФСГ.

– Определение количества антральных фолликулов (КАФ) при трансвагинальном ультразвуковом исследовании (УЗИ) в раннюю фолликулярную фазу цикла (срок годности исследования – 6 месяцев):

КАФ представляет собой сумму антральных фолликулов в яичниках в ранней фолликулярной фазе цикла;

антральные фолликулы определяют, как фолликулы со средним диаметром 3 – 10 мм в наибольшей двумерной плоскости;

низкий овариальный резерв соответствует диапазону от 3 до 5 антральных фолликулов и связан с плохим ответом на овариальную стимуляцию, и низкими шансами наступления беременности.

– Посткоитальный тест (ПКТ), основанный на взаимодействии цервикальной слизи и спермы in vitro, по современным протоколам не рекомендован для обследования женщин с бесплодием ввиду субъективности его результатов и отсутствия взаимосвязи с наступлением беременности.

ПК – 20 – Способность и готовность назначать и оценивать результат ультразвукового мониторинга овуляции, который позволяет оценить рост и созревание фолликулов, произошедшую овуляцию, формирование желтого тела. Этот подход в современных протоколах рекомендован в тех случаях, когда более простые методы не дают необходимую информацию, а также в циклах овариальной стимуляции.

ПК – 20 – Способность и готовность назначать инструментальное обследование в соответствии с диагнозом, осуществлять алгоритм целесообразного выбора исследования, включая хирургические.

Инструментальная диагностика по современным протоколам:

– УЗИ малого таза рекомендовано всем женщинам с бесплодием для определения размеров матки и яичников, диагностики новообразований матки и ее придатков, аномалий развития внутренних половых органов, патологических процессов в эндометрии (полипы, гиперплазия, хронический эндометрит), толщины эндометрия, а также определения КАФ (количество антральных фолликулов).

– Оценка проходимости маточных труб проводится с помощью гистеросальпингографии (ГСГ) и/или соногистеросальпингографии, по показаниям – лапароскопии (срок годности исследования – 1 год).

ГСГ обладает низкой чувствительностью (50%) и низкой прогностической ценностью (30%) для диагностики полипов эндометрия и субмукозных миом;

экономическая рентабельность, доступность и высокая чувствительность (94%) ГСГ являются обоснованием применения этого метода в качестве рутинного для оценки состояния маточных труб на амбулаторном этапе обследования;

диагностическая ценность соногистеросальпингографии для диагностики состояния маточных труб не отличается от ГСГ.

– Магнитнорезонансная томография (МРТ) используется для диагностики пороков развития внутренних половых органов, новообразований, распространенных форм эндометриоза, опухолей гипофиза, оценки состоятельности рубца на матке.

– Гистероскопия – заключительный метод диагностики при подозрении на внутриматочную патологию при наличии 2-х и более переносов эмбрионов в программах ВРТ в анамнезе и при неэффективности консервативных методов лечения внутриматочной патологии для верификации диагноза.

– Лапароскопия – заключительный метод комплексной оценки состояния органов малого таза. Она применяется:

– при подозрении на трубный фактор бесплодия, спайках в малом тазу, подозрении на эндометриоз,

– пороках развития внутренних половых органов;

– при отсутствии эффекта лечения бесплодия консервативными методами и при неуточненном женском бесплодии лапароскопия часто способствует выявлению и устранению причины бесплодия;

– женщинам с наличием показаний к лапароскопии;

– интраоперационной ревизии состояния маточных труб, в том числе с помощью хромогидротубации.

По современным протоколам, лапароскопия не рекомендована в качестве первого скринингового метода оценки проходимости маточных труб без предварительного обследования на амбулаторном этапе с помощью менее инвазивных методик.

Показания к лапароскопии должны быть четко сформулированы в зависимости от:

– возраста женщины, ее жалоб, формы бесплодия, клинической симптоматики (боли, аномальные маточные кровотечения и др.);

– сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии;

– женщинам с бесплодием, не имеющих клинической симптоматики, при наличии патозооспермии у партнера, независимо от состояния маточных труб (исключая гидросальпинксы), целесообразно лечение в программах ВРТ;

сочетанное применение программ ВРТ и лапароскопии (при наличии показаний) увеличивает эффективность лечения бесплодия;

сочетанное применение лапароскопии и гистероскопии значительно увеличивает диагностическую точность причин бесплодия и, как следствие, эффективность лечения бесплодия.

ПК – 20 – Способность и готовность назначать инъекцию сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки (метод ИКСИ)

ИКСИ – инъекция сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки является вариантом экстракорпорального оплодотворения, которое достигается путем введения одного сперматозоида в ооцит с помощью специальных микроинструментов. Сперматозоид отбирается эмбриологом из множества других в обработанной сперме на основании нескольких параметров: степень подвижности и морфология, однако могут использоваться и другие характеристики (поверхностный электрический заряд мембраны, способность связываться с гиалуроновой кислотой, экспрессия маркеров апоптоза, оценка морфологии под большим увеличением). С 1992 г. этот метод был внедрен в практику лечения бесплодия при неудачах классического ЭКО и при плохих показателях спермы. На данный момент рутинное назначение метода ИКСИ не рекомендовано для клинического применения.

Метод ИКСИ рекомендован при:

– мужском факторе бесплодия, который проявляется в значительном снижении параметров эякулята;

– при использовании сперматозоидов, полученных хирургическим путем;

– при использовании ооцитов после криоконсервации;

– при проведении преимплантационного генетического тестирования (ПГТ) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР);

– при низкой частоте оплодотворения в предыдущей программе ЭКО.

9. Новые компетенции

Инновационные технологии:

  1. Овариальная стимуляция яичников в программах ЭКО и ИКСИ – это фармакологическая стимуляция одномоментного развития и созревания пула фолликулов с целью получения нескольких/множества ооцитов при их пункции.

По современным протоколам показанием для проведения манипуляции является отсутствие овуляции у женщины в течение шести циклов подряд. Инновации (2019): применение антиэстрогенов в циклах ВРТ может быть рассмотрено для женщин, входящих в группу риска по «бедному» ответу яичников и для женщин с риском СГЯ (Синдром гиперстимуляции яичников).

В неселективной популяции пациентов рекомендуется использование препаратов, содержащих чистый ФСГ (фолликулостимулирующий гормон). Использование препаратов с ЛГ- активностью может быть рекомендовано пациенткам селективной группы:

– с гипоталамо-гипофизарной недостаточностью (I группа ВОЗ),

– позднего репродуктивного возраста,

– с нормальным овариальным резервом, но cубоптимальным ответом яичников на

ФСГ в предыдущих протоколах,

– с высокими курсовыми дозами ФСГ (фолликулостимулирующий гормон) в предыдущих протоколах.

Принципы современной  овариальной стимуляции:

– безопасность (профилактика СГЯ и других осложнений);

– эффективность (получение оптимального числа ооцитов);

– индивидуальный подход (длительность стимуляции, количество инъекций, и визитов к врачу, стоимость лечения).

Варианты ответа яичников:

– гиперэргический или избыточный (20 ооцитов и более);

– нормальный (10 – 19 ооцитов);

– субоптимальный (4 – 9 ооцитов);

– “бедный” (1 – 3 ооцита).

Препараты для овариальной стимуляции: в современны протоколах ВРТ применяются менотропины, рекомбинантные гонадотропины, в том числе пролонгированного действия, реже – антиэстрогены.

Все препараты, применяемые для стимуляции, являются гормональными, но отличаются друг от друга видом гормона, на основе которого они созданы, — фолликулостимулирующего или лютеинизирующего (необходимого для поддержки развития яйцеклетки). Всего существует четыре группы средств для стимуляции овуляции.

Препараты на основе ЧМГ (человеческого менопаузального гонадотропина), содержащие фолликулостимулирующий (ФСГ) и лютеинизирующий (ЛГ) гормоны в одинаковой пропорции. К ним относится, например, «Менопур».

Лекарства на основе ФСГ, чей принцип действия близок к естественному гормону, — «Гонал», «Пурегон».

Препараты, в основе действия которых лежит угнетение эстрогена и повышения уровня ФСГ до необходимой нормы, — «Клостилбегит», «Кломид», «Кломифен».

Гормональные средства, стимулирующие разрыв оболочки фолликула и своевременный выход яйцеклетки, — «Профаза», «Хорагон», «Прегнил», «Овитрель».

Обычно в схемах применяется комбинация препаратов. Не выявлено различий по частоте наступления беременности, осложнениям и исходам беременности при сравнении использования рекомбинантных и менопаузальных гонадотропинов для стимуляции яичников в программах ВРТ.

– Стартовая доза гонадотропинов определяется индивидуально на основе возраста, индекса массы тела (ИМТ) и показателей овариального резерва пациентки.

– У пациенток с избыточным овариальным резервом при риске синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) рекомендуется использовать низкие стартовые дозы гонадотропинов.

При низком овариальном резерве нецелесообразно увеличивать стартовую дозу препарата более 300 ME.

– Рекомендуется осуществлять ультразвуковой мониторинг овариальной стимуляции.

По современным протоколам задачами мониторинга являются: определение условий для начала стимуляции; оценка ответа яичников (количество растущих фолликулов, их диаметр); оценка критериев назначения триггера финального созревания ооцитов; оценка толщины и структуры эндометрия.

Использование препаратов с ЛГ-активностью может быть рекомендовано пациенткам селективной группы:

– с гипоталамо-гипофизарной недостаточностью;

– позднего репродуктивного возраста;

– с нормальным овариальным резервом, но субоптимальным ответом яичников на экзогенный ФСГ в предыдущих протоколах;

– с высокими курсовыми дозами ФСГ в предыдущих протоколах.

Критерий назначения триггера – наличие >= 3 фолликулов >= 17 мм в диаметре.

Стимуляция яичников  не проводится при поликистозе и при климаксе.

  1. Криоконсервация — это сохранение яйцеклеток женщины при помощи замораживания. Инновационный метод для заморозки ооцитов – способ витрификации (сверхбыстрого охлаждения). При использовании этого метода значительно снижается вероятность повреждения структур и генетического материала ооцита. Выживаемость при разморозке ооцитов благодаря этому методу достигает 80 и более процентов.

Половые клетки берут из яичников пациентки. Затем они проходят сортировку. Жизнеспособный материал, не имеющий морфологических нарушений, помещают в специальные контейнеры и замораживают в жидком азоте. Рекомендованный срок хранения яйцеклеток — не более 10 лет. В большинстве случаев материал используется в течение 3-5 лет после замораживания.

Особенности ПЛФ в программах ВРТ с переносом криоконсервированных или размороженных эмбрионов по современным протоколам:

– У женщин с нормальным менструальным циклом при отсутствии дефицита половых гормонов и нормальной толщине эндометрия применение эстрогенов не рекомендуется.

– Женщинам с нерегулярным менструальным циклом рекомендуется циклическая гормональная терапия с назначением эстрогенов в фолликулярную фазу и гестагенов перед переносом размороженных эмбрионов, с продолжением сочетанной гормональной поддержки в посттрансферном периоде.

  1. Генетическая диагностика (ГД) существует более 20 лет. Снижение фертильности может быть обусловлено генетическими факторами. Предимплантационная генетическая диагностика (ПГД) сейчас один из этапов ЭКО, значительно расширился диапазон возможностей ВРТ и потенциал молекулярно-генетической диагностики единичных клеток, поэтому метод относится к инновационным. Современные ВРТ вспомогательные репродуктивные технологии вместе с генетической диагностикой позволяют решить проблему бесплодия и снизить риск зачатия ребенка с врожденными заболеваниями. В настоящее время актуален вопрос изучения хромосомного набора 5-дневных эмбрионов и их отбор для подсадки в матку с целью получения здорового потомства.

По современным протоколам ВРТ, предимплантационная генетическая диагностика (ПГД) выполняется в рамках лечения бесплодия методом ЭКО/ИКСИ у супружеских пар, у которых высок риск рождения ребенка с хромосомной патологией.

Патологии, связанные с аномалиями числа хромосом встречаются у 0.3% всех новорожденных, в 25% всех спонтанных абортов, в 50-60% спонтанных абортов первого триместра беременности.

По современным протоколам медико-генетическое консультирование показано:

– при наличии наследственного (врожденного) заболевания у одного из родителей, детей или родственников;

– при рождении ребенка (беременности плодом) с хромосомной патологией или врожденными пороками развития;

– при носительстве хромосомной патологии у одного из супругов;

– при нарушении полового развития, в том числе при первичной аменорее.

Также медико-генетическое консультирование показано:

– при бесплодии неясного генеза;

– при привычном выкидыше (2 и более самопроизвольных прерываний беременности в анамнезе);

– при повторных неудачных попытках переноса “свежих” или размороженных эмбрионов (3-х попытках – у женщин моложе 35 лет, 2-х попытках – у женщин 35 лет и старше);

– при тяжелых нарушениях сперматогенеза у мужчин (олигоастенотератозооспермия, олигозооспермия, азооспермия);

– при близкородственном браке супругов;

– донорам ооцитов, спермы и эмбрионов.

Консультирование пациентов с бесплодием должно включать сбор и оценку информации об анамнезе жизни и заболевания, сбор наследственного анамнеза (составление и анализ родословной), осмотр с целью оценки стигм дизэмбриогенеза, ознакомление с данными пройденного лабораторно-инструментального обследования.

При наличии показаний проводится кариотипирование обоих супругов и тестирование на частые патогенные варианты, приводящие к моногенным заболеваниям. Выбор вариантов следует производить с учетом особенностей популяции при участии врача-генетика.

В генезе СПКЯ (синдром поликистозных яичников) играют роль генетические и эпигенетические факторы.

Рекомендации по лечению бесплодия при СПКЯ:

– изменение образа жизни с целью нормализации массы тела;

– использование кломифена в качестве первой линии терапии;

– при неэффективности кломифена в качестве второй линии терапии проводится овариальная стимуляция гонадотропинами или лапароскопия;

Подробные данные, касающиеся диагностики и лечения женщин с СПКЯ (синдром поликистозных яичников), включая показания к программам вспомогательных репродуктивных технологий, представлены в современных клинических рекомендациях, утвержденных Министерством здравоохранения РФ.

  1. Вспомогательный хетчинг – микроманипуляция, заключающаяся в рассечении блестящей оболочки ооцита или эмбриона с целью получения материала для проведения предимплантационной генетической диагностики или для облегчения вылупления эмбриона. Первые работы по вспомогательному хэтчингу были опубликованы в 1992 году. С тех пор взгляды на целесообразность этой процедуры менялись, как менялись и методы его проведения.

В настоящее время существует несколько инновационных подходов, позволяющих выполнить вспомогательный хетчинг в программах ЭКО.

Первый – предполагает использование кислого раствора Тироде для образования отверстия в блестящей оболочке.

Второй – путём механического рассечения оболочки с помощью микроиглы и микроманипуляторов.

Третий – с помощью лазера (лазерный хетчинг). Выбор методики зависит от возможностей и оснащения лаборатории.

Показаниями к вспомогательному хетчингу являются

– изменение морфологии блестящей оболочки эмбриона;

– перенос размороженных эмбрионов;

– необходимость биопсии эмбриона для проведения ПГТ;

– плохой прогноз (предыдущие неудачные попытки ЭКО, эмбрионы низкого качества).

По современным протоколам не рекомендуется рутинное применения вспомогательного хетчинга для всех групп пациентов без наличия показаний выбор оптимального метода проведения вспомогательного хетчинга (лазерный или ферментативный) определяется на усмотрение клиники;

в случае использования лазерного вспомогательного хетчинга рекомендуется делать отверстие в блестящей оболочке, соответствующее четверти диаметра, и проводить его в той части блестящей оболочки, которая наиболее удалена от клеток эмбриона во избежание теплового воздействия на клетки. На пятые сутки после оплодотворения яйцеклетки зародыш должен покинуть специальную белковую оболочку, которая выполняет защитную и транспортную функции. В полости матки зародыш уже не нуждается в защите и транспортировке. Выход яйцеклетки из белковой оболочки и называется естественным хэтчингом. Если этот процесс не произошел, эмбрион не сможет самостоятельно закрепиться в полости матки. В таких случаях проводится искусственный хэтчинг. Процедура показана при экстракорпоральном оплодотворении, если: причина бесплодия пациентки не установлена, возраст женщины превышает 37 лет, при проведении предыдущего ЭКО пациентка не смогла забеременеть, оболочка эмбриона имеет повышенную плотность.

  1. применение современных подходов к диагностике и лечению мужского и женского бесплодия на основании Письма Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 марта 2019 г. N 15-4/И/2-1913 об использовании в работе клинических рекомендаций (протоколов лечения) “Женское бесплодие (современные подходы к диагностике и лечению)”, разработанные в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”, взамен одноименных клинических рекомендаций, направленных в субъекты Российской Федерации письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 февраля 2019 г. N 15-4/И/2-1218.

По современным протоколам в алгоритм общих обязательных диагностических манипуляций входят:

  1. Обследование женщины:

Оценка жалоб и анамнеза

Общий осмотр

Гинекологический осмотр

Биопсия эндометрия с гистологическим исследованием биоптата не должна использоваться в качестве рутинной оценки овуляции и секреторной трансформации эндометрия.

Гистологическая оценка состояния эндометрия показана при подозрении на патологические процессы эндометрия (хронический эндометрит, полип, гиперплазия).

– Оценка овариального резерва

– Определение гормонов в крови

– Определение базальной концентрации ФСГ, АМГ, пролактина (ПРЛ), ЛГ, эстрадиола (Е2), общего тестостерона (Т), тиреотропного гормона (ТТГ) и антител к тиреопероксидазе, которое проводится на 2-5-й день менструального цикла (срок годности исследования – 1 год).

Комментарий:

при олигоменорее гормональное обследование проводится на 2 – 5-й день собственного или индуцированного цикла, при аменорее – в любой день.

2.1.2. Обследование мужчины

– Проводится исследование эякулята мужа (партнера) (срок годности исследования – 6 месяцев).

  1. Применение в вспомогательных репродуктивных курс ВРТ технологиях современных подходов к диагностике и лечению женского бесплодия согласно международной классификации болезней (МКБ-10/N97.0)

Эндокринное бесплодие – отсутствие беременности в течение 12 месяцев, связанное с нарушением овуляции: ановуляцией (отсутствием овуляции) или олигоовуляцией (редкими овуляциями), связанное с нарушениями на различных уровнях гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, а также другими заболевания эндокринных желез, которые приводят к дисфункции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси, формированию ановуляции и бесплодия.

В структуре бесплодного брака частота эндокринного бесплодия составляет 25%.

Классификация согласно номенклатуре ВОЗ:

Группа I: гипогонадотропная гипоэстрогенная ановуляция (функциональная гипоталамическая аменорея, гипогонадотропный гипогонадизм);

Группа II: нормогонадотропная нормоэстрогенная ановуляция (синдром поликистозных яичников – СПКЯ);

Группа III группа: гипергонадотропная гипоэстрогенная ановуляция (преждевременная недостаточность яичников, дисгенезия гонад);

Группа IV: гиперпролактинемия.

Диагностика:

диагноз эндокринного бесплодия устанавливают на основании единого алгоритма обследования по современным протоколам.

Лечение

– основной метод достижения беременности при эндокринных формах бесплодия – овариальная стимуляция для естественного зачатия, методы различаются внутри каждой из групп;

– лечение бесплодия в программах ВРТ рекомендовано при неэффективности циклов овариальной стимуляции.

Общие показания для применения методов ВРТ:

– созревание в цикле овариальной стимуляции более 3-х фолликулов;

– неэффективность циклов овариальной стимуляции;

– сочетание с другими факторами бесплодия (мужское, трубно-перитонеальное).

  1. Применение современных подходов к диагностике и лечению женского бесплодия трубного происхождения (МКБ-10/N97.1)

Трубное бесплодие обусловлено нарушением проходимости маточных труб вследствие аномалии развития, в результате перенесенного воспаления (сальпингита) или отсутствия маточных труб. В воспалительный процесс могут вовлекаться яичник (сальпигооофорит, аднексит) и брюшина малого таза. Бесплодие, связанное с сочетанием непроходимости маточных труб и спаечным процессом, в отечественной практике получило название “трубно-перитонеальное”.

Этиологические факторы:

– ВЗОМТ;

– внутриматочные манипуляции, в том числе искусственные аборты и диагностические выскабливания полости матки;

– перенесенные ранее оперативные вмешательства на органах малого таза и брюшной полости;

– эндометриоз;

– туберкулез внутренних половых органов.

Частота трубно-перитонеального бесплодия в России – 25 – 70%.

По современным протоколам рекомендовано проведение ГСГ (гистеросальпингографии)  или соногистеросальпингография для оценки состояния маточных труб.

Возможные результаты при ГСГ (гистеросальпингографии):

– непроходимость маточных труб в интерстициальном или истмическом отделах (визуализация маточных труб до истмического отдела);

– непроходимость маточных труб в ампулярном отделе (визуализация маточных труб на всем протяжении, отсутствие излития контрастного вещества в брюшную полость);

– увеличение размеров маточных труб (сактосальпинксы);

– неравномерное распределение контрастного вещества в малом тазу, подтянутость труб к костям таза, излитие контраста в небольшом количестве (затрудненная проходимость труб).

Лечение согласно современным протоколам:

– Консервативное лечение, направленное на достижение беременности при трубноперитонеальном бесплодии, неэффективно.

– Метод достижения беременности 1-й линии – применение ВРТ.

– Лапароскопия проводится при наличии показаний.

Виды реконструктивно-пластических операций при трубно-перитонеальном бесплодии с использованием эндовидеохирургии:

– сальпинголизис (освобождение маточных труб от деформирующих их спаечных сращений);

– фимбриопластика (восстановление входа в воронку маточной трубы);

– сальпингостомия (создание нового отверстия в заращенном ампулярном отделе);

– тубэктомия при наличии гидросальпинксов перед применением ВРТ.

По современным протоколам изменены критерии отбора для хирургического лечения:

– возраст до 35 лет;

– сохраненный овариальный резерв;

– подтвержденная овуляция;

– отсутствие патозооспермии у партнера.

Изменилась и хирургическая тактика: при наличии гидросальпинксов рекомендуется удаление измененных маточных труб; повторные реконструктивно-пластические операции на маточных трубах для восстановления их проходимости и достижения беременности не показаны ввиду их неэффективности.

  1. Оказание медицинской помощи в плановой форме при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий в условиях сложившейся эпидемиологической обстановки (на основании Письма Минздрава России от 21.05.2020 N 15-4/И/2-6902)

Министерство здравоохранения Российской Федерации по вопросу оказания медицинской помощи в плановой форме при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в условиях сложившейся эпидемиологической ситуации сообщает.

В соответствии с пп. 1.11 п. 1 временного порядка организации работы медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара, в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19, утвержденного приложением № 3 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2020 № 198н “О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19”, вопрос переноса сроков оказания медицинской помощи в плановой форме относится к полномочиям органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья.

В соответствии с методическими рекомендациями Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека МР 3.1.0178-20 “Определение комплекса мероприятий, а также показателей, являющихся основанием для поэтапного снятия ограничительных мероприятий в условиях эпидемического распространения COVID-19”, утвержденными Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 08.05.2020, при поэтапном снятии ограничительных мероприятий в субъектах Российской Федерации с благоприятной санитарно-эпидемиологической обстановкой считаем возможным возобновление оказания медицинской помощи при лечении бесплодия с использованием ЭКО при условии строгого соблюдения в медицинских организациях санитарно-гигиенических требований с целью предотвращения заболеваний новой коронавирусной инфекцией COVID-19 среди пациентов и персонала, а также обязательного информирования пациентов о рисках, связанных с возможным инфицированием COVID-19, в том числе во время беременности, и возможности прекращения лечения в случае появления признаков заболевания или высоких рисков инфицирования.

Для использования в работе при возобновлении плановой медицинской помощи при бесплодии с использованием ВРТ направлены рекомендации по профилактике распространения новой коронавирусной инфекции SARS-CoV-2 при проведении программ ВРТ “ВРТ и COVID-19”, подготовленные Российской ассоциацией репродукции человека на основе мирового опыта международных профессиональных ассоциаций.

  1. Обновление профессионального глоссария: использование Используемые в практике ВРТ сокращения формировались на основе как отечественных, так и иностранных терминов. В современную профессиональную лексику официально с 2019 года вошли так же аббревиатуры, воспроизводящие кириллицей их звучание на английском языке. Основание: Письмо Министерства здравоохранения РФ от 15 февраля 2019 г. N 15-4/И/2-1217 о направлении клинических рекомендаций (протокола лечения) “Вспомогательные репродуктивные технологии и искусственная инсеминация”.

10. Требования к итоговой аттестации по программе ВРТ

  1. Итоговая аттестация по дополнительной профессиональной программе повышения квалификации проводится в форме экзамена и должна выявлять теоретическую и практическую подготовку слушателя в соответствии с квалификационными требованиями.
  2. Слушатель допускается к итоговой аттестации после изучения модулей в объеме, предусмотренном учебным планом дополнительной профессиональной программы повышения квалификации
  3. Лица, освоившие дополнительную профессиональную программу повышения квалификации и успешно прошедшие итоговую аттестацию, получают документ установленного образца о дополнительном профессиональном образовании – удостоверение о повышении квалификации.

По окончании обучения Вспомогательные репродуктивные курсы ВРТ слушатель получает удостоверение о повышении квалификации и баллы непрерывного медицинского образования в личный НМО кабинет специалиста

Подать заявку на учебный цикл НМО Вспомогательные репродуктивные технологии ВРТ: современные проблемы и перспективы